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创新医责险服务机制 打造“防火墙”铺就“福祉路”--首届“聚焦医疗安全,守护人民健康”交流会成功举办
2019-04-22 14:38:33

 

4月19日,首届“聚焦医疗安全,守护人民健康”经验交流会在南京顺利召开。

本届交流会以南京、淮安两地在医责险推进实施取得的成功经验与模式为例,以“聚焦医疗安全 守护百姓健康”为主题,旨在促进医疗安全关系体系建设,共商如何建立科学的医疗风险分担机制,让人民群众拥有更高水平的医疗卫生服务,满足人民群众对美好生活的向往。

本次会议吸引了来自全国各地的来自各级政府行管部门、医患纠纷解决相关部门以及医疗机构、学界、研究机构的领导、专家、学者和媒体代表等共计300余人出席此次会议。

嘉宾们结合自身实践,从政策、管理、模式、案例等角度全方位进行探讨,为将南京、淮安两地医疗纠纷预防与处理经验如何复制推广,聚焦在如何创新机制,打造医疗机构风险管理新方式与如何利用保险工具,构建医疗机构多渠道风险分担机制积极建言献策。

此次会议得到了新华社、人民日报、新华日报、江苏电视台、南京日报、扬子晚报等多家媒体的关注与报道。

南京模式:打造医疗纠纷一体化处理平台

南京地区医疗责任保险赔偿处理中心(以下简称:赔处中心)在南京市委市政府的领导下,在市卫健委的统筹规划下,吸取全国经验,结合南京实际情况,通过体制机制创新,助力医疗纠纷等民生问题社会化治理,形成“南京模式”。项目自2017年7月运行以来,作为政府的授权服务商,赔处中心按照《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》及《医疗纠纷预防和处理条例》等要求,通过实施“党委领导、政府推动、市场运作、各方参与、专业调解”的创新型医疗责任保险服务医患矛盾化解工程,设计了“调赔结合”一体化处理平台,在“保、调、赔、防”等方面积极开展工作,在医疗纠纷处理领域开始全新实践,为政府分忧、为医疗机构解难、为患者依法维权、为社会和谐构建起到积极作用。

南京地区医疗责任保险赔偿处理中心主任丁红在接受记者采访时表示“南京模式”取的成绩首先得益于江苏省卫生部门的大力支持和南京市委市政府的帮助指导。南京市卫健委通过前期调研和精心规划,设定了工作四大目标,并结合江泰多年来在宁夏、海南等典型地区取得的运营经验和数据基础,围绕四大目标进行统筹规划。“我们结合了南京地区医疗行业风险管理现状,兼顾‘医患’、‘医保’等多个法律关系,与公安、司法、保监会、保险经纪等部门和单位紧密配合,以区域统保为支撑,整合社会资源,对医疗风险和医疗纠纷管理进行系统性的优化,融合社会化管理制度和资源优势,从医院、医务人员、患者等多个维度建立医疗行业的风险分担机制,共同构建‘医疗风险隔离带’,形成一体化的医疗风险分担机制,为行业各个环节提供合理化解风险的保险手段,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。”

“截至2018年12月31日,南京地区市、区属公立医疗机构投保率100%,部分部省属公立医疗机构也进行了投保,233家医疗机构累计缴纳医责险保费3400万元,保险公司为医疗机构提供4.2亿元的保障,”南京市卫健委医政处处长李正斌表示部分医疗机构购买的医疗责任保险保障为所缴纳保费的100倍,体现了保险的杠杆作用,充分保障了医疗机构的医疗责任风险。

“项目在运行过程中,也发现很多问题,医疗行为过程是一个高风险过程,风险发生归因来看,有医疗责任范畴,根据侵权责任法应该由医疗机构承担,器械和药品导致的医疗损害应该是相应厂家承担责任,譬如国家疫苗法出台后,明确规定疫苗厂家承担相应责任。还有医疗意外的高频发生,不应该由医疗机构承载,而应当寻求社会化分担方式,给百姓多一份意外保障。”南京市卫健委许民生副主任为记者举例说明。

“自医疗纠纷受理以来,接到医疗纠纷报案948件,受理迁出医疗纠纷案件819件,诉讼案件60件,待受理69件,已结案606起,撤案33起,配合医疗机构、公安处理大型医闹案件40余起,大部分案件都能从院内迁出院外处理;医学法学预审案件482个,医疗损害鉴定/医疗事故鉴定18起,专家合议案件3个。目前已完成保险赔偿金额2200余万元,预计满期赔付率90%,赔付金额到位率100%,赔付到位时间案均5天。其中10家医疗机构率超过100%,其中三级医院最高达到200%以上,基层医疗机构最高将达到近6倍。”南京市卫健委方中友主任用数据向记者展示了“南京模式”运行以来的成果。

淮安模式:“1+6”创新破题医患纠纷

作为《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》(2017年7月1号正式实施)出台后的第一个省内地市级一站式医患纠纷调处综合服务平台,淮安市在医患矛盾化解,促进医患公平,建设平安淮安领域开始全新实践。

经过一年多的实践与运行,淮安市医患纠纷处置“1+6”模式日趋成熟,“1”即“一个平台---医患纠纷调处综合服务平台”,“6”即“六方联动”---即政法委、卫计委、司法局、公安局、江泰保险经纪和共保体成员等六方的参与与协同。“1+6”模式着力构建源头防范体系、依法处置机制、风险分担格局、和谐医患关系,在实践中逐步彰显生机与活力。

平台在在实施市区二级以上医疗机构医疗责任保险集中参保的基础上,将纠纷调解和保险理赔紧密结合。该机制解决了社会矛盾,节约了政府资源,收到良好效果,减轻了医、患、保三方压力。

截至2018年12月31日,城区14家医疗机构全部参保,其中三级医疗机构投保7家,二级医疗机构投保6家,民营医院1家。实现医责险保费规模约809.66万元,为医疗机构提供保险保障3150.85万元。保险公司根据各医疗机构上一保险年度保险赔付情况,实行保险费率浮动机制,客观上调动了各医疗机构纠纷防范的积极性。

截止2018年12月31日,参保医疗机构共发生案件152起,江泰共计协助参保医疗机构完成保险索赔案件122起,已赔付金额755万元,到帐率100%,实现了医患双方在达成调解协议后的5到7个工作日内,保险赔款及时支付。

“保险及时进行赔偿,巩固了调解结果,维护了医患双方利益,初步实现了‘院内纠纷、第三方介入引出院外,专业调解,快速理赔’的预期目标,有效减少了因医患纠纷引起的上访、缠诉、相关工作。为建设和谐医患关系做出了积极贡献。”淮安市卫生健委俞伟男副主任在发言中表示。

十年积累 量变与质变同在

江泰自2008年在山西开始至2018年十年间把医责险调赔结合机制从一个省发展到了24个省167个地市。无论是发达地区的广东,上海,南京,还是少数民族欠发达地区的新疆,宁夏,甘肃,调赔结合机制均发挥了有效的风险转嫁和矛盾化解功能。十年间,江泰经纪通过专业服务积累了约31亿元的风险保障资金,处理了约5.2万件纠纷案件,为患者争取了25.8亿元的赔款,为医疗机构提供了898亿元的风险保障。

“今天我们在这里所共议的‘聚焦医疗安全,守护百姓健康’,是我们政府部门行业主管部门工作的目标,也是江泰多年来“不忘善良初心”以“调赔结合机制”为载体所践行这的核心价值观。总体来说江泰推动医责险可以总结为建立一套机制,搭建两个平台,满足三方需求,服务四条途径,建立五大服务体系”。江泰保险经纪股份有限公司副总裁吴跃霞告诉记者。

“意外风险,社会划分,应该是意外风险社会化分担机制。医责险让医疗机构真正感受到了保险投保的意义所在,开始享受到了‘承保人’保险的服务,医疗机构已开始感受到正在从苦恼的纠纷中逐步解脱出来。更重要的是,通过实践,大量数据揭示医疗过程中有巨大意外风险,而百姓面临的医疗意外风险应该如何进行,社会划分是眼前非常迫切需要解决的问题”。中国银行保险监督管理委员会江苏监管局王宝敏副局长在总结发言中说道。

此次会议,与会嘉宾达成普遍共识,医疗乃国之重器,医患纠纷处理处置关乎社会安定,关乎国计民生。对于社会和谐安宁,维护医疗秩序,增进民生福祉都有重要意义。应该在卫计委等政府部门领导和支持下,将创新型医疗责任保险服务作为一项社会综合治理工程在稳步推进,把成功的经验推广复制到全国各地,希望能够涌现出更多的“南京模式”和“淮安模式”。同时,广泛宣传医疗意外风险,尽快搭建多层次的社会保障体系。

 

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